Medfølgende medicinske udstyr efter mål,  

(tandteknisk arbejde)

er til brug for nedenstående patient:

Hr. NN. 

CPR  nr. 191056 - xxxx

Erklæring til patienten / tandlægen

VEDRØRENDE MEDICINSK UDSTYR EFTER MÅL

Ved eventuel henvendelse opgiv nr.  

Ordre/recept nr. XXXXXXXX  

Udstyret er udført på grundlag af ordre/recept fra:

Tandlæge:   

Tandlægens adresse.  

Dato: 10.2.2009

Eksempel 1:

Obligatorisk til patient, tandlæge og laboratorium. Klasse IIa, fast protetik:

                  4.9.2.5 Støbte opbygninger, indlæg og kroner:

                           MOD indlæg - tand +6 - Guld: Degulor®C

Eksempel 2:

Obligatorisk til Laboratorium, frivilligt til patient og tandlæge. Klasse I, aftagelig protetik:

                   4.9.2.1 Hel overkæbe protese - Tænder: - Akryl: